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con la presente richiedo:

Licenza di sincronizzazione

Contrassegni S.I.A.E.

per il seguente prodotto multimediale:

Titolo del video:

Durata del video sec:

Numero di esemplari:

Tipo di supporto:

Dvd video	CD rom
VHS	CD audio
Pen drive usb	Dvd rom
1a stampa (novità)	Ristampa

Se ristampa:

(Specificare precedente marchio e numero catalogo)

Tipo di confezione:

Supporto singolo

Cofanetto costituito da n. supporti

Tipo di distribuzione:

Uso promozionale / omaggio

Vendita in abbinamento editoriale alla pubblicazione

Noleggio per l'uso privato

Uso aziendale / istituzionale

Prezzo al pubblico:

Tipo di utilizzazione:

	Musiche di fondo e di scena
	Musiche inserite in colonne sonore di film, telefilm, documentari, cartoni animati
	Musiche di primo piano inserite in videoclip
	Opere letterarie di qualsiasi genere
	Opere drammatiche con musiche originali

Azienda di duplicazione:
se in proprio non specificare

Dove spedire i bollini SIAE:
se in sede non specificare

Eventuali note o richieste:
Licenza in lingua inglese, distr. internazionale, allegato, ecc..

per le seguenti opere musicali
se frammentate specificare la durata totale per ogni brano

Titolo brani (senza codice)

	Durata totale sec.:
	Durata totale sec.:
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	TOT. MUSICA SEC.

Vi ricordiamo che per il "diritto morale" dell'autore è importante inserire negli spazi preposti ai credits del vostro prodotto multimediale il testo: "musica: Ivan Suardi-TrendAudio.com".